病児保育 投薬依頼書・通院同行依頼書ダウンロードと書き方

病児保育 投薬依頼書・通院同行依頼書ダウンロードと書き方

2020.11.24

お知らせ

ル・アンジェの病児保育は事前の通院は不要。必要書類を提出していただければ、通院同行・投薬にも対応しているので、ご利用前に診察が済んでいなくてもお預かりが可能です。

 

このページでは、投薬依頼書・通院同行依頼書のダウンロードと書き方をご紹介します。

投薬依頼書

ル・アンジェでは投薬は対応できますが、治療行為などはできません。
事前に投薬依頼書(ル・アンジェ書式)にご記入ください。

また一般の吸入器・吸引機は対応できますが、医師の指導のもと行うものは対応できません。

【投薬依頼書の書き方】

 

①すべての項目をご記入下さい。

 

②処方箋をお貼り下さい。(コピー可)手書きでもかまいません。(例:昼食後、○○○シロップ 1目盛りなど)

③署名、日付を記入し、捺印をお願いいたします。

④ご依頼時間までにご用意頂き、シッティング開始時シッターにお渡し下さい。

通院同行依頼書

通院が必要な場合、必要となるご自宅の鍵・保険証・診察券などのご用意をお願い致します。

また、以下の通院同行依頼書(ル・アンジェ書式)のご記入もお願いしております。

通院後は保護者様に結果をご報告させて頂きますのでご安心ください。

【通院同行依頼書の書き方】

 

①【A】をご記入し、捺印をお願い致します。

②【B】項目にしたがって症状をご記入下さい。

③【C】医師所見は、受診後シッターが記入致します。

④ご依頼時間までに用意して頂き、シッティング開始時、シッターにお渡し下さい。
急な通院同行などの場合は、引継ぎの際にご記入頂き、シッターへお渡し下さい。

お問い合わせ

【資料請求・お問合せはこちら】
Tel : 03-3477-1287
受付時間/9:00~18:00(土日祝除く)
E-mail : info@leange.co.jp
担当 : 浮田・髙橋